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谈谈质子泵抑制剂的合理使用
2016-03-15 11:43:14  来自:手机看片|伦理片|伦理电影|快播电影|电影大全|快播电影网

  质子泵(proton pump)又称胃酸泵,其实质是一种H+/K+-ATP酶,是胃分泌H+的最终共同途径,存在于胃壁细胞分泌小管的细胞膜,借助ATP降解供能进行H+、K+交换,特异性地将H+泵入胃腔,形成胃内强酸状态。质子泵抑制剂(PPI)能迅速穿过胃壁细胞膜,聚积在强酸性分泌小管中,与H+/K+-ATP酶的巯基共价结合,使质子泵失活,从而抑制胃酸分泌。是迄今抑酸作用强的药物。质子泵抑制剂(PPI)和组织胺(H2)受体拮抗剂(H2RA)是临床常用药,常规用于胃食道反流病等酸相关疾病的长期治疗。由于PPI具有高效、低毒的特点,目前已成为全球常用的处方药之一。PPI的问世使酸相关性疾病的预防和治疗得到更好的效果,但如何正确合理地使用PPI药物,杜绝PPI的过度用药是应重视的临床问题。

  (一)PPI口服制剂适应症

  1.消化性溃疡

  2.胃食管反流病

  3.糜烂性胃炎

  4.Zollinger-Ellison综合征

  5.预防非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药等引起的胃黏膜损伤

  6.与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺旋杆菌:常用于联合治疗的

  抗菌药物如阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、四环素、甲硝

  唑及喹诺酮类药等

  7.功能性消化不良

  8.食管裂孔疝

  (二) PPI注射剂适应症

  1.上消化道出血:消化性溃疡出血、肝硬化食管胃底静脉曲张出血、吻合口溃疡出血等

  2.应激状态时并发的急性胃黏膜损害,和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤;

  3.预防重症疾病(如脑出血、严重创伤等)应激状态及胃手术后引起的应激性溃疡出血等;

  4.全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎;

  5.作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法:十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗

  (三)围手术期患者使用质子泵抑制剂建议

  围手术期使用质子泵抑制剂只能用于可能发生应激性溃疡的高危患者。临床围手术期使用质子泵抑制剂应根据以下程序:严格用药前的适应性评估;根据评估结果,结合患者具体情况,确定需要使用的品种、剂型和疗程。

  目前公认的围手术期发生应激性溃疡大出血最重要的危险因素为长时间机械通气(>48小时)和凝血机制障碍(PLT<50×109/L或INR>1.5),存在这两个高危因素任意一个的手术患者均推荐给予质子泵抑制剂预防治疗。

  重大手术前预防术后应激性溃疡时,不建议使用PPI注射剂,可于术前一周内口服。经口进食后,不建议继续使用PPI注射剂。一般手术术后无术后禁食者,不预防使用PPI。

  (四)应激性溃疡的预防

  下列情况列为应激性溃疡的高危人群,应给予PPI的预防,包括:高龄( 年龄≥ 65岁);脑出血、严重创伤( 颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困难大手术等);合并休克或持续低血压;严重全身感染;并发MODS、机械通气> 3 d;重度黄疸;合并凝血机制障碍;脏器移植术后;长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;1年内有溃疡病史。

  有至少以下一个危险因素也可考虑PPI预防治疗:重大手术(手术时间>4小时)、严重创伤、严重烧伤(烧伤面积>35%)、严重颅脑外伤或脊髓损伤、脓毒血症、多器官功能衰竭、脏器移植术后、合并休克或持续低血压、肝功能衰竭、急性肾衰竭、心肌梗死、肠梗阻、应用大剂量糖皮质激素、1年内有消化性溃疡或上消化道出血史、高龄(年龄≥65岁)。

  (五)无明确使用质子泵抑制剂指征的手术

  1.慢性溃疡修复术

  2.胫腓骨骨折切开复位内固定术

  3.锁骨骨折切复内固定术

  4.外踝骨折切复内固定术

  5.肱骨踝上骨折畸形愈合截骨矫形术

  6.跟骨骨折切复内固定

  7.跟腱修复术

  8.甲状腺手术

  (六)质子泵抑制剂常见的不良反应

  质子泵抑制剂可出现一些不良反应,但多较少见

  1.消化道系统不良反应

  (1)胃肠道反应:腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心

  (2)肝脏损害:肝酶升高

  (3)口腔疾病:使唾液腺分泌减少,妨碍部分维生素和微量元素吸收,导致口腔粘膜溃疡

  2.泌尿系统:血肌酐升高、尿素氮增高、血尿、蛋白尿、尿

  闭,严重者间质性肾炎

  3.造血系统:溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏

  4.内分泌和生殖系统:阳痿、男性乳房女性化

  5.神经系统:

  (1)中枢:头疼、耳鸣、头晕、嗜睡、焦虑、指端麻木等

  (2)视觉损害:视力下降

  6.循环系统:心悸、胸闷、心律失常、高血压等

  7.呼吸系统:支气管痉挛引起咳嗽

  8.过敏反应:皮炎、皮肤瘙痒、荨麻诊

  9.癌变:长期用药抑制胃酸,可导致胃内细菌过度生长,亚硝酸类物质升高,诱发癌变可能。

  (七)长期使用(>1年)PPI的风险

  1.骨折风险:骨量不减少骨骼脆性增高

  2.肠道感染:增加多种肠道病原体的易感性

  3.低镁血症:镁离子吸收障碍

  4.胃息肉风险:高胃泌素血症

  (八) PPI合理使用的对策

  1.严格掌握适应症并按疗程使用。滥用抑酸药不但增加患者的经济负担,也增加了不良反应的发生。特别是对老年人和儿童,更应权衡利弊,恰当用药。

  2.维持用药要降阶梯、个体化使用,以控制症状的最低剂量为佳。用胃肠动力药、胃黏膜保护剂能控制症状的不用PPI。对胃食道反流患者,与长期连续PPI治疗相比,按需治疗或间歇性治疗在控制症状和改善生活质量方面并不逊色,而且效价比更合理,故并非所有胃食道反流患者都需要长期服用抑酸药。

  3.首先根除Hp:对于部分患者,根除Hp有助于缓解症状,对长期服用抑酸药的患者,首先根除Hp极为重要。

  4.定期内镜复查:在长期服用PPI的胃食道反流患者中,内镜检查发现胃息肉的平均时间大约在服药后32.5个月。虽然长期服药是否导致胃肠道肿瘤尚无定论,但对于高危人群,如家族性腺瘤性息肉病儿童、Barrett食管患者、萎缩性胃炎且Hp阳性者,定期胃镜检查非常必要。

  5.合理掌握用药剂量及方法:一般治疗剂量4-6周;维持剂量时间因不同疾病而定。急危重症病人、大手术后不能进食者,静脉注射PPI每日1-2次;非禁食患者口服应用PPI,餐前半小时服用血药浓度最大、抑酸作用最强。

  6.合理药物配伍

  静脉使用PPI需专用溶媒溶解,于生理盐水中输注;PPI与一些药物联用可能因使胃内pH值发生改变,影响其他药物吸收通过肝药酶P450代谢,可能影响其他药物的代谢等,需错时使用;氯吡格雷与PPI联用可减弱其抗血小板作用,增加心血管事件的风险。

  总之,质子泵抑制剂的问世为抗酸治疗领域提供了高效、安全的药物,但仍不可避免地存在副作用和治疗风险,临床医生应合理用药,避免滥用。

  (消化肝病科 杨言开)

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